甲方：__________
乙方：__________
委托人__________与_____纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理;
2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等)
甲方：_____
乙方：_____
_____年_____月_____日