xx镇：
我家居住在____________ ______村____________组，现有人口____________人。由于现居住地地处山区、水源匮乏、交通极不方便、且现有房屋无法居住，家庭人均收入低，为农村建档立卡贫困户。为改变恶劣生存条件，尽快脱贫致富，经全家商议（以下5项措施只能选择一项）：
①自愿申请搬迁到__________________（安置点）新建房屋；
②自愿到____________ ______场镇购房；
③自愿在本村____________ ______组购房；
④自愿到____________县（区）____________乡镇（街道）________________________亲戚处去投亲靠友等；⑤因本人确实没有自筹能力建房，自愿申请修建廉租房、公租房（无所有权）方式解决住房问题。我户属建档立卡贫困户自愿申请享受易地扶贫搬迁有关优惠和资金补助，同时自愿拆出旧房退出原宅基地，并自觉遵守易地扶贫搬迁有关之规定，请予以批准！
申请人（签字）：
年______月______日